s’inscrire à la 2ème édition Merci de remplir le formulaire d’inscription ci-dessous ou télécharger le bulletin au format Papier et l’envoyer sur contact@le-rallye-d-epagny.fr Je télécharge le formulaire Rallye d'Epagny Coordonnées du Pilote Nom & Prénom * Téléphone * Téléphone Fixe Adresse de messagerie * Adresse Postale * Code Postal * Ville * Pays * N°Permis de conduire * Date & lieu de délivrance * Coordonnées du Co-Pilote Nom & Prénom * Téléphone * Téléphone Fixe Adresse de messagerie * Adresse Postale * Code Postal * Ville * Pays * N°Permis de conduire (conducteur aditionnel) Date & lieu de délivrance SOCIÉTÉ Nom de la société N° de SIRET Adresse de la société AUTOMOBILE Marque du véhicule * Modèle du véhicule * Immatriculation * N° de chassis * Compagnie d'assurance * N° de Police * Déjeuner & Dîner : cochez la case si Vous êtes végétarien Vous êtes végétalien Chambre pour deux personnes : vous préférez un lit simple ou un lit double ? (dans la mesure du possible votre demande sera respectée) : Lit simple Lit double Message supplémentaire : Je déclare avoir pris connaissance des Conditions Générales et à en accepté sans réserve les termes. Je m’engage à respecter strictement les consignes de sécurité qui me seront données par les experts du Centre d’essais de Mortefontaine et les consignes qui figureront sur le roabook qui me sera remis lors du départ du centre d’essai de Mortefontaine vers l’Auberge du chef Sébastien Tantot à Saint-Jean-aux-Bois. Je m’engage à respecter strictement le code de la route lors du trajet du Rallye entre le centre d’essai de Mortefontaine et l’Auberge de Saint-Jean-aux-Bois et lors du trajet entre l’Auberge de Saint-Jean-aux-Bois et le Domaine d’Epagny. * J'accepte Envoyer Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.
